Случай с вызовом — 55-летний мужчина с усталостью, потерей веса и легочными узлами — NEJM

Презентация дела

Доктор Джарон Ли: 55-летний мужчина поступил в эту больницу через 7 месяцев после трансплантации почки из-за усталости, потери веса и новых легочных узелков.

Больной находился в своем обычном состоянии здоровья за 1 неделю до госпитализации, когда развилась сильная утомляемость и общая слабость. За последний месяц он похудел на 4,5 кг, сделав выбор в пользу здорового питания; однако он также заметил дискомфорт в животе и снижение аппетита.

В течение следующей недели пациентка могла очень мало есть и пить и похудела еще на 4,5 кг. Усталость и слабость усилились, и он в основном оставался в постели. У него было несколько эпизодов головокружения, неустойчивости походки и падений, когда он шел в ванную. Возникла новая одинофагия, дисфагия и тошнота.

В день поступления пациент был обследован в клинике трансплантационной нефрологии этой больницы перед плановой инфузией белатацепта. Температура 37,3°С, артериальное давление 70/50 мм рт.ст., ЧСС 98 ударов в минуту, частота дыхания 35 вдохов в минуту, сатурация кислорода 96% при дыхании окружающим воздухом. Он выглядел кахектичным и вялым. На машине скорой помощи он был доставлен из поликлиники в отделение неотложной помощи этой больницы.

В отделении неотложной помощи больной сообщил о недомогании и ощущении отсутствия энергии и сил. Головокружение и неустойчивость походки сохранялись. Обзор систем был отмечен одышкой, темной мочой и продолжающейся анорексией, тошнотой, одинофагией, дисфагией и дискомфортом в животе. Он не сообщил об ознобе, ночной потливости, кашле, боли в груди, рвоте, гематохезии, мелене или дизурии.

У пациента был саркоидоз в анамнезе. За девять лет до этой госпитализации нефрокальциноз стал причиной терминальной стадии болезни почек. Был начат гемодиализ, и это лечение продолжалось до тех пор, пока за 7 месяцев до госпитализации не была проведена трансплантация почки от умершего донора. Рутинное серологическое тестирование, проведенное перед трансплантацией, дало положительный результат на вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) IgG и цитомегаловирус (ЦМВ) IgG. Анализ высвобождения интерферона-γ для Микобактерии туберкулеза был отрицательным. Серологическое исследование донора также было положительным на EBV IgG, но было отрицательным на CMV IgG. Начата индукционная иммуносупрессивная терапия антитимоцитарным глобулином; поддерживающая терапия включала преднизолон, микофенолата мофетил и такролимус.

За шесть месяцев до текущей госпитализации патологоанатомическое исследование биоптата трансплантированной почки выявило сосудистое заболевание донорского происхождения и острое повреждение канальцев, но никаких признаков отторжения, опосредованного Т-клетками или антителами. Лечение такролимусом было прекращено и начато белатацепт; была продолжена терапия преднизолоном и микофенолата мофетилом.

За месяц до текущей госпитализации патологическое исследование другого образца биопсии трансплантированной почки выявило фокальные инфильтраты, которые были неопределенно гранулематозными и были связаны с разрывом канальцев и интерстициальным белком Тамма-Хорсфалла (также известным как уромодулин). Признаков отторжения аллотрансплантата не было.


Таблица 1. Лабораторные данные. Таблица 1 Рисунок 1. Визуализационные исследования грудной клетки, полученные при поступлении. фигура 1 Рисунок 1. Визуализационные исследования грудной клетки, полученные при поступлении. Фронтальная рентгенограмма (панель А) показывает множественные крошечные легочные узелки (стрелки), диффузно разбросанные по обоим легким в виде милиарного рисунка. Коронарное (панель B) и аксиальное (панель C) изображения с КТ в окнах легких показывают многочисленные небольшие двусторонние узелки (желтые стрелки), которые являются новыми по сравнению с изображением, полученным 6 месяцами ранее. Распределение узелков случайное, что свидетельствует о гематогенном происхождении. Имеется небольшой правосторонний плевральный выпот (фото C, синяя стрелка). Коронарное КТ-изображение, полученное с окнами мягких тканей (изображение D), показывает увеличенные двусторонние прикорневые и субкаринальные лимфатические узлы, которые частично кальцифицированы (стрелки). Эти находки согласуются с известной историей хронического саркоидоза. Рисунок 2. КТ брюшной полости и селезенки. фигура 2 Рисунок 2. КТ брюшной полости и селезенки. Показаны коронарные изображения брюшной полости, полученные с окнами мягких тканей при КТ, выполненной без введения внутривенного контрастного вещества за 6 месяцев до поступления (т.е. на исходном уровне) (изображение А) и при поступлении (изображение В). Отмечается развитие спленомегалии, размер селезенки при поступлении 16 см. Также присутствует небольшой объем нового околопеченочного асцита (стрелка).

За две недели до текущей госпитализации лабораторные анализы выявили уровень креатинина в крови 2,31 мг/дл (204,2 мкмоль/л; референтный диапазон от 0,60 до 1,50 мг/дл). [53.0 to 132.6 μmol per liter]); рутинные лабораторные тесты выявили аналогичные уровни креатинина в течение предыдущих 6 месяцев. Результаты других лабораторных испытаний приведены в Таблица 1.

В анамнезе пациента также были артериальная гипертензия, гиперлипидемия и подагра. Текущие лекарства включали аспирин, аторвастатин, лабеталол, нифедипин, триметоприм-сульфаметоксазол, валганцикловир, преднизолон, микофенолата мофетил и белатацепт. Аллергии на лекарства не было известно. Пациент жил со своей матерью в городской местности Новой Англии и никогда не выезжал за пределы этого региона. Он работал администратором и никогда не был бездомным или заключенным. У него не было сексуальных партнеров, он не курил табак, не употреблял запрещенные наркотики и не употреблял алкоголь.

В день обращения в отделение неотложной помощи температура 36,7°С, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 100 ударов в минуту, частота дыхания 24 вдоха в минуту, сатурация кислорода 92%, пациент дышал окружающим воздухом. Индекс массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах) составил 20,5. Больной вялый, говорит предложениями из трех-четырех слов. Слизистые оболочки были сухими, глотку невозможно было осмотреть из-за тошноты. Шейной лимфаденопатии не было. При аускультации легких выявляются разлитые инспираторные хрипы. Неврологическое обследование было ограниченным, но отмечалась двигательная сила 4/5 в руках и ногах.

Уровень креатинина в крови составил 5,05 мг на децилитр (446,4 мкмоль на литр), уровень кальция 13,1 мг на децилитр (3,3 ммоль на литр; референтный диапазон от 8,5 до 10,5 мг на децилитр). [2.1 to 2.6 mmol per liter]), уровень молочной кислоты 4,4 ммоль на литр (39,6 мг на децилитр; референтный диапазон от 0,5 до 2,0 ммоль на литр [4.5 to 18.0 mg per deciliter]), а уровень гемоглобина 6,6 г на децилитр (референтный диапазон от 13,5 до 17,5). Были получены культуры крови. Результаты других лабораторных испытаний приведены в Таблица 1.

Доктор Марк С. Мерфи: Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и таза проводили без внутривенного введения контрастного вещества. КТ грудной клетки (фигура 1) выявили бесчисленные двусторонние милиарные узелки в легких, которые были новыми по сравнению с компьютерной томографией, полученной 6 месяцами ранее. Узелки располагались случайным образом, что свидетельствовало о гематогенном происхождении. Присутствовали следы двустороннего плеврального выпота, кальцифицированная медиастинальная и двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия; лимфаденопатия не изменилась по сравнению с предыдущей визуализацией. КТ селезенки (фигура 2) выявлена ​​новая спленомегалия. В правом нижнем квадранте живота было выявлено новое легкое расширение собирательной системы трансплантированной почки.

Доктор Ли: Пока пациент находился на осмотре в отделении неотложной помощи, температура повысилась до 39,6°С. Были назначены внутривенные жидкости и внутривенная инфузия фенилэфрина. Было начато эмпирическое лечение ванкомицином, цефепимом, метронидазолом, левофлоксацином, доксициклином и микафунгином; триметоприм-сульфаметоксазол и валганцикловир были продолжены. Лечение преднизолоном и микофенолата мофетилом было прекращено и начата терапия гидрокортизоном. Больной был госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

Через 24 ч после поступления сатурация кислорода снизилась до 84% при дыхании атмосферным воздухом; дополнительный кислород вводили через назальную канюлю со скоростью 2 литра в минуту, при этом сатурация кислорода увеличивалась до 94%. Продолжали непрерывную внутривенную инфузию фенилэфрина и добавляли норадреналин для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. Было перелито две единицы эритроцитарной массы. Уровень креатинина снизился до 3,82 мг/дл (337,7 мкмоль/л), молочной кислоты до 1,6 ммоль/л (14,4 мг/дл), кальция до 8,9 мг/дл (2,2 ммоль/л). Лечение левофлоксацином и микафунгином было прекращено; был начат изавуконазол.

Вопрос


Какой диагноз? Отдайте свой голос.


.

Leave a Comment